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漳规范医保定点单位费用结算 控制病人药品额度

医院不得空挂病人住院套取医保费用。昨日导报记者获悉,《漳州市基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法》(以下简称《办法》)已下发,对全市医保定点医疗机构的费用结算,进行进一步规范。

满意度低80%扣统筹金

《办法》中,除了总量控制和按月预结外,还实行指标考核。

通过住院参保人员满意度调查评价,年平均满意度低于80%,每低于1个点扣减年度统筹基金支付0.1%;当年度参保人员同一病种二次以上返院人数占住院总人数比例三级医院不超过20%,二级以下医院(含二级)不超过15%,每超过1个百分点扣减年度统筹基金支付的0.2%;恶性肿瘤放、化疗除外。

控制病人药品的额度

药品占比二级医院控制在55%以内,三级医院控制在50%以内,每超过一个百分点扣减年度统筹基金支付的1%;按国家、省政府及卫生行政部门的要求,使用基本药物,未达到标准的,每差一个百分点扣减年度统筹基金支付比例的0.1%。

目录外药品费用二级医院控制在6%以内,三级医院控制在8%以内,超出部分第一年扣除20%,第二年扣除50%,第三年扣除100%;平均住院天数不超过卫生部对等级医院要求标准的1.3倍,每超过一天,扣减年度统筹金支付的0.5%。

此外,定点医疗机构在15天内(含15天)为患同一疾病的参保人员(肿瘤放、化疗病人及急危重症病人除外)重复办理住院的,经当地医保中心查实非病情实际需要的,将予合并按一次住院的定额标准结算。

住院费实行不同付费方式

住院医疗费在总额控制的前提下,根据医院不同类别和特点实行次均定额付费、单病种付费、按床日付费等多种付费方式结合的结算办法。

按次均定额付费:定点医疗机构年度参保职工在该院住院次均统筹基金支付额度为其住院人次结算标准(不含未达到统筹基金起付标准住院人次);

按单病种付费:根据省人力资源和社会保障厅提出的单病种结算的病种要求,结合本地实际情况,进行单病种费用的单列结算;

按床日付费:对一些患有精神病和多种疾病处于半昏迷状态的需长期住院病人,经批准后实行按床日付费,超额部分不予支付。

此外,定点医疗机构严禁拒收符合住院条件的参保病人(尤其是急、危、重病人),不得以任何理由或借口推诿病人,不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用。

本文来源:海峡导报
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